Une orientation personnalisée et informatisée
ViaTrajectoire permet d’identifier facilement le ou les établissements capables de prendre en charge le projet de rééducation, réadaptation, réinsertion ou d’hébergement, nécessaire à différents moments de la vie de chaque personne. Il est conçu pour identifier les établissements possédant toutes les compétences humaines ou techniques requises pour prendre en compte les spécificités de chaque personne et ce aussi bien dans les domaines sanitaire que médicosocial. La prise en compte des données géographiques permet d’identifier les établissements proches du domicile de la personne ou de celui de sa famille. Les fonctionnalités bureautiques du logiciel permettent aux professionnels de santé ou aux gestionnaires des établissements médicosociaux, de réaliser le dialogue par voie électronique sécurisée entre prescripteurs de soins, demandeurs d’hébergement et les établissements de prise en charge concernés.
Même si, comme nous le souhaitons, cet outil fournit une aide précieuse aux personnes et professionnels, il ne peut en aucun cas se substituer à l’expertise partagée de chaque personne avec l’équipe médicale et les responsables des établissements dans le choix de l’unité de soins de suites et de réadaptation ou de l’établissement d’hébergement le plus adapté. Ce logiciel de demande d’admission, via Internet sécurisé, est conçu dans cet objectif et dans le respect des bonnes pratiques de soins recommandées par les sociétés savantes et la Haute autorité de santé. Il est conforme aux préconisations des lois et décrets qui régissent le champ des domaines sanitaire et médicosocial.
Principes de fonctionnement
Domaine sanitaireLorsque l’état d’un patient nécessite des soins de suites et de réadaptation ou une prise en charge en hospitalisation à domicile Le plus souvent, cette situation suit une hospitalisation initiale à l’occasion d’un accident ou d’une maladie.
Le médecin prescrit une prise en charge de suites de soins, particulière et liée à la pathologie et aux spécificités et conditions d’environnement du patient.
L’orientation la plus adaptée, proposée par ViaTrajectoire, se base sur une recherche multicritères dans un annuaire très détaillé des établissements de soins de suites et de réadaptation et d’hospitalisation à domicile de la majorité des régions de France métropolitaine et d’Outre-mer.
La demande effective d’admission est réalisée grâce à l’usage d’un formulaire décrivant les besoins du patient. Ce formulaire est ensuite proposé aux établissements de soins via Internet sécurisé, jusqu’à l’admission du patient dans l’établissement le plus adapté.
Domaine médico-social
Lorsqu’une personne envisage un mode de vie en établissement d’hébergement alternatif à son domicile Généralement, cette situation se présente à un âge avancé; dès lors que la vie au domicile ordinaire devient difficile pour maintes raisons.
La personne accompagnée par sa famille, a besoin de préparer son entrée en institution, éventuellement aidée par le médecin traitant lorsqu’elle présente un état nécessitant des soins médicaux ou une prise en charge particulière.
L’annuaire des établissements d’hébergement du secteur médicosocial de ViaTrajectoire permet de réaliser cette recherche à partir d’éléments choisis à reporter dans un dossier unique au standard national. Tous les intervenants médicaux, paramédicaux, gestionnaires administratifs, peuvent agir simultanément au niveau relevant de leurs compétences et dans la partie qui leur est réservée. Ce formulaire est ensuite proposé à la lecture des établissements choisis par la personne. Chaque établissement d’hébergement répond directement selon ses disponibilités et peut gérer toutes les relations avec la personne et ses accompagnants tout au long du processus.
Annuaires de ViaTrajectoire
Grâce à ses annuaires, ViaTrajectoire, propose une description très précise des établissements de soins de suites et de réadaptation, d’hospitalisation à domicile et de certains établissements d’hébergement du secteur médicosocial. Pour rendre un réel service aux personnes, ces annuaires, renseignés directement par les établissements sanitaires ou médico-sociaux, contiennent tous les éléments permettant une prise de décision dans les meilleures conditions.
Annuaire sanitaire
L’annuaire des établissements de soins de suites et de réadaptation et des services d’hospitalisation à domicile, contient tous les éléments dont la méconnaissance peut générer des insuffisances de prise en charge des patients, voire de réelles pertes de chance. L’annuaire contient, notamment, une description extrêmement précise des pathologies prises en charge par chaque unité de soins ainsi que des ressources nécessaires à la réalisation des soins requis par l’état de chaque patient. Cela est possible grâce à l’usage d’un thésaurus qui intègre les recommandations de bonnes pratiques des sociétés savantes et les descriptions techniques de prise en charge issues des textes réglementés sur les SSR/HAD.
Il existe plusieurs mécanismes informatifs dans le logiciel aidant les professionels lors de la constitution des annuaires et pendant l’usage du logiciel pour réaliser et corriger une description de l’offre de soins sincère et précise.
Annuaire médicosocial
Dès lors qu’il est question de changer de mode de résidence aussi bien par convenances personnelles qu’à l’occasion de la survenue d’une dépendance ne permettant plus de vivre en totale autonomie au domicile actuel, chaque personne doit pouvoir faire son choix dans un annuaire suffisamment bien renseigné pour présenter la grande variété des types d’hébergement proposés.
Chaque établissement d’hébergement pour personne âgée dépendante (EHPAD – ou unité de soins de longue durée) ou non dépendante (EHPA) indique, outre ses coordonnées, le type d’hébergement temporaire ou permanent qu’elle propose, à quel coût, pour quel confort d’hébergement, en partenariat avec telle ou telle caisse de retraite, etc.
Aide à l'orientation et recherche d’établissement
L’identification du ou des établissements adaptés parmi les établissements de soins ou d’hébergement est réalisée par un moteur de recherche multicritères conçu différemment selon qu’il s’agit d’un besoin d’aide à l’orientation : en soins de suites et de réadaptation ; en hospitalisation à domicile ou en établissement médicosocial.
Thésaurus sanitaires et médicosocial
On désigne sous le nom de thésaurus un ensemble de règles inscrites dans le logiciel et basées sur une lecture attentive des bonnes pratiques de prise en charge des besoins de rééducation réadaptation et réinsertion médicales d’un patient et sur les conditions indispensable pour procurer un hébergement adéquate aux besoins spécifiques et habituels des résidents des établissements médicosociaux.
Ces thésaurus sont le fruit du travail coopératif de très nombreux professionnels : médecins (spécialistes d’organes, médecins de médecine physique et de réadaptation, gériatres, médecins en santé publique) ; professionnels paramédicaux ; travailleurs sociaux ; spécialistes des systèmes d’information et de l’informatique médicale. Ils sont sans cesse mis à jour au grès des améliorations médicales, techniques de soins et avancées sociales. Le maintien du thésaurus par ces acteurs de référence est prévu dans la construction du logiciel qui inclue un module d’ajustement nommé « thésaurus manager ».
Thésaurus Via-Trajectoire sanitaire
La construction de l’annuaire de chaque unité de soins de suites et de réadaptation est basée, en priorité, sur l’inscription précise de l’ensemble des pathologies prises en charge par l’unité de soins. Pour ce faire, les responsables médicaux doivent utiliser une liste des pathologies requérant une prise en charge en SSR. Ils peuvent ainsi produire une description détaillée de la mission médicale de chaque unité de soins. Cette liste constituant le corps du thésaurus entraine un corpus de ressources minimum requises et désigne le type d’établissement pour une prise en charge correcte du patient présentant cette pathologie.
Thésaurus Via-Trajectoire médico-social
Même si la recherche d’un hébergement médicosocial n’est pas prioritairement centrée sur la prise en charge d’une pathologie, dans bon nombre de cas, et spécialement pour un besoin de prise en charge en unité de soins de longue durée ou en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, il est nécessaire de recourir à l’aide d’un système expert susceptible de rendre un réel service aux personnes et aux professionnels chargés de l’orientation. L’estimation du niveau de dépendance induit par l’avancée en âge et les maladies chroniques, ainsi que les ressources nécessaires à la prise en charge de cette dépendance ou de pathologies associées particulières, domine le besoin. ViaTrajectoire propose un thésaurus très inspiré du modèle « Pathos » mais très simplifié et plus facile à manier par tous les médecins.
Moteurs d'aide à l'orientation
Trajectoire ayant été conçu pour participer à la résolution de problèmes complexes, son moteur de recherche est assez sophistiqué car il se doit de prendre en compte les paramètres variés et assez nombreux de chaque personne pour produire un résultat efficient.
Le moteur de ViaTrajectoire dans le domaine sanitaire est piloté par le thésaurus sanitaire. Lors du processus d’aide à l’orientation, il effectue une recherche multicritères dans l’annuaire sanitaire et classe géographiquement les établissements éligibles par rapport au lieu de vie du patient. Il indique les ressources manquantes de chaque unité identifiée et susceptibles de modifier la décision du prescripteur des soins recherchant une prise en charge optimale du patient.
Le moteur de ViaTrajectoire dans le domaine médicosocial peut être utilisé dans sa fonction de recherche dans l’annuaire médicosocial soit uniquement sur des critères géographiques, de confort, de coût de l’hébergement et des prestations annexes ; mais aussi en incluant les indications d’ordres médicales dès lors qu’elles ont été renseignées et validées par le médecin désigné par le demandeur et traduites en termes d’orientation grâce au thésaurus médicosocial.
Dans tous les cas, ViaTrajectoire, grâce à son module d’orientation géographique, propose les établissements de soins ou médicosociaux classés par ordre de distance croissante par rapport au lieu de vie du patient ou d’un lieu de rapprochement famillial.
Outils d'échanges en vue de l'admission
Dès lors que le ou les établissements sanitaires ou médicosociaux adaptés ont été identifié s dans les annuaires par les moteurs de recherche, la demande d’admission réelle peut être entreprise. Elle repose sur le remplissage des formulaires adaptés et sur des outils d’aide à la gestion des demandes d’admission mis à disposition : des « prescripteurs » en secteur sanitaire ; des « demandeurs » en secteur médico-social ; des « receveurs » de l’ensemble des établissements accueillant les patients ou futurs résidents.
Formulaires de demande d'admission
Pour l’orientation d’un patient en soins de suites et de réadaptation ou en hospitalisation à domicile, la demande d’admission standardisée contient tous les éléments médicaux nécessaires à la description des besoins de chaque patient pour ses suites de soins (histoire de la maladie, antécédents, comorbidités, éléments de dépendance, besoins de soins infirmiers, accompagnement social, traitements et prises en charge spéciales). Elle permet aux établissements de soins de suites et d’HAD, de prononcer l’admission du patient et de préparer sa venue dans les meilleures conditions.
Pour l’orientation d’une personne dans le domaine médicosocial, ViaTrajectoire accompagne, pas à pas, la réalisation coordonnée d’un dossier complet au format national du Code de l’action sociale et des familles. Ce dossier est constitué, ici, de trois volets indépendants : un volet administratif ; un volet décrivant le niveau d’autonomie grâce à l’utilisation de la grille AGGIR ; un volet contenant les informations médicales nécessaires, saisies avec l’aide du thésaurus médicosocial.
Envoi et gestion des formulaires en vue d’admission dans l’établissement choisi
Un processus informatique, de gestion des envois via Internet sécurisé, (Workflow) permet aux professionnels des soins aigus de trouver un accord avec un des établissements contactés et d’arrêter une date de transfert du patient en SSR ou HAD pour une demande d’ordre sanitaire. Dès lors qu’un service de soins aigu a trouvé un accord avec une unité de soins de suites, ils partagent une vue sur un même dossier qui peut s’enrichir jusqu’à constituer le dossier de transfert du patient, mis à jour, en soins aigus, jusqu’au départ du patient vers l’établissement de SSR.
Dans le secteur médicosocial, le dossier prend vie lorsqu’une personne ou le représentant qu’il désigne, indique sa volonté d’entrer en établissement. Le dossier vit jusqu’à l’admission effective de la personne. Plusieurs types de professionnels ou d’établissements peuvent aider le demandeur à gérer sa demande d’admission : médecin traitant, assistant social, ou dispositif d’accompagnement des personnes âgées au grès de l’existence de dispositifs réglementaires ou particuliers mis en œuvre par les Conseils généraux ou les collectivités locales.
Les demandes d’admission sont proposées à la lecture des établissements grâce à des tableaux de bord munis de fonctionnalités permettant d’y répondre dans les meilleurs délais, de demander des informations complémentaires, puis de répondre favorablement ou non en justifiant obligatoirement chaque refus.
Observatoire
L’objectif général de l’observatoire est de documenter le champ des suites de soins et des demandes d’admissions en établissements médicosociaux en vue de favoriser les ajustements au niveau du processus d’orientation et d’admission ou à celui du dimensionnement quantitatif ou qualitatif des établissements.
Un des intérêts majeurs de ViaTrajectoire est qu’il est capable de produire instantanément des informations synthétiques indispensables à la gestion des relations entre utilisateurs du système. Les tableaux de bord utilisés quotidiennement ont été conçus pour donner une vision globale sur une population requérant des suites de soins, ou une prise en charge en secteur médicosocial. Ils procurent des bénéfices secondaires qualitatifs qui dépassent largement la simple « fluidification » des transferts.
Par ailleurs, ViaTrajectoire intègre, en sus, un module observatoire des flux, dans lequel l’équipe Trajectoire propose un ensemble de statistiques pré-établies conçues pour répondre aux grandes problématiques de ce champ des soins pour chaque niveau de responsabilité (unité, établissement de soins, Coordination en SSR, Agence régionale de santé). Cet observatoire permet à tout moment, à chaque prescripteur ou à chaque receveur, d’obtenir des statistiques sur la période de son choix. Cette fonction donne une autonomie à des personnes ou des organisations qui n’auraient pas les moyens de réaliser elles-mêmes des études statistiques. Il complète les tableaux de bord en procurant un corpus de statistiques descriptives sur les filières de prise en charge, l’organisation, les besoins non couverts, etc. Cela permet aux acteurs du champ et aux ARS de quantifier les ajustements futurs nécessaires pour pallier les insuffisances de prise en charge éventuelles. L’accès permanent et simple aux statistiques dédiées aux acteurs quotidiens permet de documenter en temps réel les actions de conventionnement inter-établissements.
L’acceptation par tous les acteurs de la mémorisation de toutes ces informations dans des bases de données procure une plus-value importante. Sachant par ailleurs que ces analyses se font sur des données rendues anonymes.
Utilité générale de ViaTrajectoire
ViaTrajectoire a été conçu pour s’attaquer prioritairement à l’imprécision des orientations vers les établissements de suites de soins en partie due à la complexité et à la diversité grandissante de l’offre. Parallèlement, l’usage de la télématique sécurisée optimise le processus de demande d’admission et de transfert en SSR grevé par l’utilisation du Fax. Chacun des éléments du logiciel concourt à l’amélioration voire à l’éradication de tel ou tel dysfonctionnement.
Pour chaque personne
L’assurance de la meilleure prise en charge de chaque patient en soins de suites ou HAD est l’objectif prioritaire de ViaTrajectoire. Correctement utilisé, le logiciel permet aussi une identification précoce des patients complexes nécessitant des précautions pour leur prise en charge en suites de soins aigus et notamment l’implication précoce des équipes mobiles de gériatrie ou de médecine physique et de réadaptation ainsi que des services sociaux.
La transmission des données médicales nominatives étant sécurisée et les données hébergées dans une unité informatique agréée par le Ministère, chaque patient a l’assurance de confidentialité et d’accès aux données répondant aux normes et préconisations réglementaires actuelles.
Pour chaque établissement
L’usage de ce média interactif entre « prescripteur » et « receveur » concourt à la promotion d’une vision partagée, sans cesse améliorée, de l’utilité d’une rééducation, réadaptation, réinsertion, ou continuation de soins à un autre niveau de la prise en charge du patient.
La richesse des informations portées par la demande d’admission de ViaTrajectoire permet aux établissements de suites de soins d’optimiser leur offre globale de soins pour chaque patient et pour l’ensemble des patients qu’elles accueillent. Les fonctionnalités bureautiques du logiciel participent à l’amélioration globale du processus de demande d’admission et de transfert des patients et des demandeurs d’hébergement. Les informations statistiques issues de l’observatoire peuvent être utiles aux établissements pour faire évoluer leur offre.
Pour les Agences régionale de santé, les Conseils Généraux, le Ministère
ViaTrajectoire est aussi un outil de pilotage de l’offre en soins de suites ou de l’offre en établissements médicosociaux.
L’observation des refus ou retards de prise en charge, par exemple, après analyse des causes, doit conduire à des ajustements mutuels au profit de la qualité de prise en charge des patients.ViaTrajectoire devient un appui incontournable et objectif à la prise de décisions pour l’évolution de l’offre. ViaTrajectoire permet aux ARS de documenter une question qui souffre du manque d’information pour l’estimation des besoins non couverts par les établissements de suites de soins. Par ailleurs, ViaTrajectoire participe aux préoccupations légitimes de maîtrise des dépenses de soins promues par l’Assurance maladie.
Chaque région n’étant pas totalement autonome en termes de couverture des besoins en suites de soins ou, à un moindre degré, dans le domaine médico-social, l’utilisation d’un même logiciel par toute la France a fait l’unanimité parce qu’il simplifie les transferts entre régions, outre-mer comprise. Le Ministère, comme les Agences régionales de santé, ont vu qu’il devenait possible d’observer le champ d’une manière plus globale permettant de prévoir les évolutions majeures de l’offre à promouvoir.
Maintien du service et évolutions de ViaTrajectoire
ViaTrajectoireest le fruit d’une coopération étroite entre professionnels métier, tutelles et spécialistes des systèmes d’information, qui a débuté en 2004. Dès 2003, la Coordination en SSR « Rhône Réadaptation » propose divers solutions pour remédier aux dysfonctionnements principaux constatés dans le champs des SSR. La mise en œuvre de la première version de Trajectoire voit le jour grâce au travail du département des systèmes d’information des Hospices Civils de Lyon, en coopération avec le portail de santé de la région Rhône-Alpes SISRA et le soutien de l’ARS-Rhône-Alpes. A partir de 2008, avec l’adoption de Trajectoire par les régions de France, une coopération interrégionale s’est organisée et n’a cessé de faire évoluer le concept et les applications opérationnelles. La réalisation en 2012 de ViaTrajectoiremédico-social est le fruit d’un travail coopératif des équipes de terrain, des ARS et de plusieurs Conseils généraux.
L’équipe ViaTrajectoire Rhône-Alpes réuni régulièrement le comité de suivi de ViaTrajectoire (médecins et collaborateurs chargés du déploiement du logiciel dans les régions de France) pour préparer les évolutions futures aussi bien en termes de préconisations médicales de prise en charge (thésaurus), que d’évolution de la demande d’admission ou d’élargissement du champ à d’autres domaines.
L’équipe ViaTrajectoire observe constamment et prend en compte l’ensemble des travaux des sociétés savantes, de la Haute autorité de santé (HAS), de l’Assurance maladie. L’équipe ViaTrajectoire oriente actuellement l’évolution de ViaTrajectoire vers la gestion opérationnelle des parcours des personnes dans le système de soins et l’espace médico-social, y compris en développant un usage simplifié, pour les praticiens libéraux et les patients lorsque cela est possible.
